Unfallmeldung – Mitarbeiterseite

Digitale Unfallmeldung

Wer hat die Unfallmeldung erstellt

Name

Vorname

Geburtsdatum

Straße + Hausnummer

PLZ

Ort

Geschlecht

Männlich Weiblich

Staatsangehörigkeit

Leiharbeiter

Ja Nein

Auszubildender

Ja Nein

Versicherte Person ist

Krankenkasse

Unfalldatum

Unfall Zeitpunkt

Unfallort (genaue Orts- und Straßenangabe mit PLZ)

Tödlicher Unfall

ja nein

Ausführliche Schilderung des Unfallhergangs

Diese Angaben beruhen auf

Schilderung des Versicherten Schilderung einer anderen Person

Verletzes Körperteil

Art der Verletzung

Wer hat von dem Unfall zuerst Kenntnis genommen? (Name, Anschrift des Zeugen)

War diese Person Augenzeuge

ja nein

Name und Anschrift des erstbehandelnden Artzes/Krankenhaus

Hat die Versicherte Person die Arbeit eingestellt?

ja nein später

Wenn später, dann eintragen wann

Uhrzeit

Krankschreibung liegt vor

ja nein folgt

Krankmeldung zum Unfall